AP通信—中途半端日記—

珍しくリクエストを受けたので，まじめに答えます．

まず，レミフェンタニルによりシバリングは増えるのか？という命題に対する答えですが，宇部興産病院の森本先生のアンケート調査ではどうも，はっきりした結果ではありませんでした．2007年にKomatsuらが発表したmetaanalysis-reviewがあります（Anaesthesia 2007，62，1266-80）．この中では，レミフェンタニルがシバリングを起こすオッズ比は他のオピオイドと比較した場合2.15（１．７３－２．６９，P＜0.00001)となっていて，レミフェンタニルを使うとシバリングの発生率は２倍になることになります．

なぜシバリングが起きるのかについては，４つの説があります．他にもあるかもしれません．
１）レミフェンタニルの濃度低下が急峻なため，体温調節反応が強い形であらわれてしまう，とする説．
オピオイドは体温調節反応を抑制します．正常時には体温はセットポイント付近に厳密にコントロールされていますが，オピオイド投与によりセットポイントからずれていても体温調節反応が抑制されていてシバリングが起きない状態になっています．手術が終了してレミフェンタニルの投与を中止すると，速やかにレミフェンタニルの濃度が低下するためすぐに体温調節反応が有効となり，このとき体温がセットポイントからはずれていると，身体は速やかに体温を戻そうとしてシバリングをおこす．が，他のオピオイドでは濃度低下がゆっくりなので体温調節反応もゆっくりと起きてくるから急激なシバリングという形にはならない，とする説です．
２）このふるえはシバリングではなく，痛みに対する交感神経系の反応として起きてくるものである，とする説．この場合は，ふるえの周波数が異なっているとされています．
３）レミフェンタニルは高濃度投与から，急速に濃度が低下するので退薬症状としてふるえがおきている，とする説．
４）手術中は高濃度レミフェンタニルがサイトカインを抑制しているが，この抑制がとれるとサイトカインによるふるえが発生するとする説．

上の機序から考えると，予防法としては4つあります．
１）レミフェンタニルを含めたオピオイドの濃度が急激に下がらないようにする．
２）体温を正常に保つ．
３）十分な術後鎮痛をおこなう（１と同じかな？）．
４）サイトカインによるふるえ対策としてNSAIDsを使う．

ペチジンですが，私は予防的に使ったことはありませんが，シバリングしている患者に投与すると目の前でシバリングが止まりますから，明らかに有効です．0.5~2mg/kg投与しなさいと書いてあります．1アンプル35mgですから，私はだいたい1/2アンプル投与して，しばらく様子を見て止まってきたらそれ以上は使いません．ペチジンがなぜ有効なのかと言うことを明確にした説明は，はっきりとは知らないのですが，体温のセットポイントを変更するためだとされています（違っていたら，どなたかつっこんでください）．

フェンタニルと併用しても特に問題はないはずですが，鎮痛作用はモルヒネの1/8とされていますからかなり弱いので術後鎮痛としてはあまり期待できません．半減期は3．5時間です．ただし，経験としては術後鎮痛にモルヒネ静注を選択した患者でペチジンを使用した際に，遅発性の呼吸抑制が来たことがあります．これは，単純にモルヒネの最大効果発現時間の成果もしれませんが，いちおう注意しています．

もう一つ，塩酸ペチジンを使用するにあたって注意が必要なのは，うつ病の患者さんです．術前からMAO阻害薬，SSRIなどを服用している患者に塩酸ペチジンを投与するとセロトニン症候群を起こすことがあります．この場合患者さんは不穏になり錯乱状態となり逆に振戦や異常反射が見られるようになります．歯科麻酔領域では死亡例も報告されています（N Engl J Med 1988, 318 771-5)．要注意．うつ病患者の場合は使用せずにシバリングの自然回復を待つ方が安全だと思います．