挿管人形ではうまくならない！
Dr.Sanukiは，”挿管人形ではうまくならない．挿管人形の悪い点をにんしきしていないとだめだ”というご意見で，これは，その通りだと思います．ですが，わたしの質問は”救急救命士の研修生は，初めて人に挿管するときにも，かなり上手にできる．そして，その後の30例の上達曲線は，研修医のものよりも上にあるのではないか”と感じたことから始まっています．もちろん，この前提となる認識が間違っていて，私がみた時に救急救命士がたまたま上手にしただけで，実際にはそんなに上手ではないかもしれません．その場合は，この議論はなしです．認識が間違っているで終わりです．しかし，この認識が正しいなら，救急救命士の挿管技術を向上させている何かがあるはずで，それは何か，そしてそのことを研修医教育に役立てることはできないか，というのが知りたいことです．
救急救命士の上達をささえているのは，一つは意欲でしょうか．確かに，今時の研修医には意欲に欠けている人も多い気がします．ただし，挿管だけは別で，みなうまくなりたいと思っているように見えます．残念なことに，意欲だけであまり上達せずに研修期間を終わってしまう研修医もいます．救急救命士の皆さんは意欲というか使命感に燃えているに思えます．いまだに救急救命士になる道のりはよくわからないのですが，消防士でなくてもよいそうで救急救命士になるための専門学校が全国にいくつかあって，そこを終了していることが救急救命士の訓練コースの受講資格のようです（この辺，詳しいことは知りません）．消防士さんと較べて，格別給料が高いとかそういうことはないそうです．
次にあげられるのは，やはり教育システムでしょう．救急救命士では，挿管のためだけに63時間の講義と，それ以上の実習の時間を用います．研修医相手に60時間も挿管のための講義はできませんが，この部分が上達を早めている鍵なのでしょうか？ちなみに，この教科書にはシミュレーターの問題点として
- 合成樹脂なので生体とは固さや弾性が異なる．
- 生体では開口にはほとんど力を要しないが，シミュレーターでは開口を維持するために相当の力が必要である．
- 喉頭展開でも生体以上に力が必要で，実際の生体でそのような力を用いると軟部組織の損傷をおこす，
- 舌の右方から正中への圧排ができない（固いため）．
- 喉頭蓋が見えたときに上顎前歯を支点とした”てこの原理”を使ってしまいやすい．
と，書かれています．Dr.Sanukiの指摘した首の可動性のことはあげられていませんが，これで首が動かなければ，指導医でも挿管が難しいですよね．医学部の学生にさせていると，首を後屈させすぎて頸椎損傷おこさんとばかりになっています．この本に書いてあることとして”シミュレーターを用いて訓練する場合は，シミュレーターに挿管できることが最終目的ではないことを認識させろ”と書かれています．救急救命士の訓練の時にも，”シミュレーターと生体の違い”は，口酸っぱく強調されているようです．
この実技の部分でも，挿管の手順が非常に細かく記載され，悪い方法，よい方法が写真で比較されています．挿管時のポジションにしても，坐位や鞍馬位（患者の腹部に馬乗りになって正面から挿管する），横からとか，自分の足に患者の頭を挟んで固定して挿管する方法など，私がやったこともない方法がいろいろと書かれ，それぞれに注意点があげられています（ほんとうに，こんなことを必要とする場面があるのか疑問ですが）．こういう細かいマニュアル化がよい学習効果を発揮しているのかもしれません．
まあ，数年のうちに”喉頭鏡による気管挿管”は消えてしまい，”AirwayScopeによる挿管”に替わってしまうかもしれませんが(^_^;)．
整理して考えてみると，Dr.Sanukiが言っているようにシミュレーターが効果を発揮しているわけではなく，シミュレーターを使った手順の確認が功を奏しているのかもしれません．まあ，挿管練習100回はやめにしておきます．金沢大学では，初期研修医が麻酔科に回り始めるのは7月以降なので（最初の3ヶ月は全員内科です），しばらくはいろいろと考える時間があります．また，どなかたいろいろとご意見をお願いします．
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